La experiencia cubana acumulada por decenas de miles de profesionales de la salud en otros países durante las últimas décadas se convierte en un valor añadido en estos momentos y, además de salvar vidas, puede suponer para la isla una oportunidad de aumentar  sus ingresos económicos y una ventaja a la hora de negociar en el terreno diplomático.

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Doctores cubanos llegando a Suráfrica para apoyar en la lucha contra la COVID19, abril 2020. Dino Lloyd/Gallo Images via Getty Images

A las 12 del mediodía del 17 de diciembre de 2014, desde Washington, el entonces presidente Barack Obama pronunciaba su declaración –Raúl Castro hacía lo mismo desde La Habana– sobre el cambio de política hacia Cuba.

En un discurso muy cuidado en que hizo énfasis en fundar un nuevo tipo de relaciones con el pueblo cubano –evadiendo la mención al Gobierno– Obama incluía, sin embargo, una lista de “intereses compartidos” acerca de los que Cuba y Estados Unidos podían promover intercambios en una nueva etapa de acercamiento: “salud, migración, lucha contra el terrorismo, tráfico de drogas y respuesta a desastres”.

Que el asunto de la salud se incluyera en dicha agenda de cooperación entre los dos países, tras más de 50 años de tensiones, y teniendo en cuenta la notable disparidad económica entre ellos, se debió a dos factores esenciales que ambas partes eran capaces de reconocer como necesidades y oportunidades.

En primer lugar, la cercanía física de los territorios y los probables flujos de personas que el propio cambio de política bilateral propiciaría, considerando tanto el tamaño de la población de origen cubano residente en EE UU (1,3 millones en 2017) como el interés creciente de ciudadanos estadounidenses por visitar la isla. En esas circunstancias, la seguridad en términos sanitarios se convertiría en un elemento de atención prioritaria para ambos Estados.

En segundo lugar, la experiencia cubana en salud, reconocida mundialmente, con décadas de éxito en atención universal y gratuita a su población en niveles primario, secundario y terciario de alto estándar científico; la amplia huella en formación de personal médico especializado, cubano y extranjero; el desarrollo de una industria biotecnológica y farmacéutica propia; y la exportación de servicios médicos –en forma de colaboración humanitaria o mediante convenios comerciales–, que desde principio de los 60 ha diseminado ayuda sanitaria por medio de 407.000 médicos en 134 países.

Este pronunciamiento de Obama constituyó en sí mismo un nuevo triunfo de la diplomacia médica cubana, una línea de política bordada meticulosamente por el Gobierno de la isla y, especialmente, bajo el liderazgo de Fidel Castro.

Muy temprano después del triunfo de la Revolución, Cuba puso énfasis en la formación de médicos y ha puesto al servicio de sus relaciones internacionales uno sus principales recursos: hombres y mujeres con alta formación y disposición, un acervo de inteligencia de batas blancas que le ha ganado al país gran prestigio internacional y capital simbólico como pequeña gran potencia en este ámbito.

Al evocar los beneficios de la cooperación entre Cuba y Estados Unidos en salud, Obama rememoró al doctor cubano Carlos J. Finlay, descubridor en 1881 del mosquito Aedes Aegypti como vector de la fiebre amarilla. Su trabajo inspiró a Walter Reed, médico del Ejército estadounidense que confirmó en 1900 los hallazgos de Finlay. Además de impulsar los estudios médicos y epidemiológicos inaugurados por su colega cubano, la contribución de Reed fue decisiva para la finalización de las obras del Canal de Panamá (1881-1914), dificultadas por el azote de la malaria y la fiebre amarilla. Un aporte muy práctico.

Pero el ex presidente Obama no se quedó en la mención de los lejanos hechos del siglo XIX y XX para argumentar las posibilidades de acercamiento en esta área. También dijo: “Cuba ha enviado a cientos de trabajadores de la salud a África para combatir el ébola, y creo que los trabajadores de la salud estadounidenses y cubanos deberían laborar codo a codo para detener la propagación de esta enfermedad mortal”.

A finales de 2014, 256 cubanos profesionales de la salud, miembros del Contingente Internacional de Médicos Especializados en el Enfrentamiento a Desastres y Grandes Epidemias “Henry Reeve” trabajaban en países donde había transmisión de ébola: Sierra Leona, Liberia y Guinea Conakry. Dos médicos murieron por causa de la malaria y uno padeció el ébola, aunque logró curarse y regresar a Cuba. En total, los sanitarios cubanos salvaron la vida a más de 380 personas y contribuyeron a menguar el amenazante brote de este virus en África.

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Doctores cubanos descargando material médico en el aeropuerto de Freetown, Sierra Leona, durante el brote de ébola. FLORIAN PLAUCHEUR/AFP via Getty Image

“Nosotros éramos conscientes de que si moríamos nuestros restos estarían cinco años sin poder regresar a Cuba. Sabíamos que si caíamos en combate, ahí quedaríamos: estábamos en una guerra. Todos firmamos ese acuerdo antes de partir y fue totalmente voluntario; el que no quiso ir a esta misión pudo rechazarla y seguir en lo que estaba, incluso yendo para otra misión. Tuvimos miles de voluntarios para cubrir las 256 plazas. Lo hicimos por altruismo, nosotros solo recibíamos un estipendio pero no había salario. Nuestro ministro dijo en la reunión con la ONU que esta sería una misión solidaria en la que Cuba solo recibiría un estipendio para cubrir alojamiento y alimentación”. Así lo relató un año después el doctor Jorge Delgado, quien dirigió una brigada de 165 médicos en Sierra Leona.

Los cubanos lucharon contra el ébola junto con los estadounidenses. Pero mientras Obama y parte de su equipo elogiaban la presencia de personal cubano allí, su gobierno mantenía un programa de estímulo a la migración de médicos hacia EE UU implementado desde 2006, durante la última parte de la administración de George W. Bush.

Un editorial del diario New York Times, parte de una saga sobre Cuba publicada entre octubre y noviembre de 2014, criticaba duramente este programa que estimulaba la deserción y el abandono de misiones, y explicaba cómo el entonces jefe del Servicio de Ciudadanía e Inmigración, Emilio T. González, exiliado cubano, consiguió impulsarlo al describir las condiciones laborales de los médicos como “tráfico de personas sancionado por el Estado”.

Para obtener una visa de emigrante de EE UU bajo este programa los solicitantes debían demostrar ser cubanos, estar trabajando o estudiando como profesional sanitario en una misión médica dirigida por el Gobierno de la isla –no válido si la persona se encontraba en viaje de recreo o por motivos de otra índole–, y cumplir con el resto de los requerimientos para ingresar en Estados Unidos. El Programa beneficiaba también a los cónyuges y los hijos solteros menores de 21 años de los sanitarios.

Entre 2006 y 2017 unos 8000 profesionales de la salud de Cuba abandonaron misiones en las que trabajaban y se acogieron al Cuban Medical Professional ParoleProgram, según el diario Miami Herald.

Pocos días antes de dejar la Casa Blanca en 2017, Obama canceló el programa junto con la política de “pies secos, pies mojados”: “Cuba y EE UU están trabajando de la mano para combatir enfermedades que amenazan la salud y la vida de nuestra gente. Al tratar al personal médico cubano de manera preferencial, el programa de parole contradice estos esfuerzos, y corre el riesgo de causar daños al pueblo cubano. Ahora el personal médico cubano será elegible para solicitar asilo a las embajadas y consulados estadounidenses en otros países, consistente con los procedimientos para cualquier residente extranjero”, argumentó el entonces presidente, quien trataba con estas decisiones de blindar un poco más su legado en relación con Cuba.

 

La agresividad redoblada en la era Trump

Si bien este programa no ha sido reactivado, bajo la administración del presidente Donald Trump renacieron las acusaciones a Cuba sobre la supuesta “trata de personas” que el Gobierno cubano realiza mediante las contrataciones de médicos en el exterior.

La comercialización de servicios médicos ha sido desde finales de los 90 una de las más importantes fuentes de ingresos al país. El ex ministro cubano de Economía José Luis Rodríguez estimó en 11.543 millones de dólares el promedio anual de ingresos por servicios profesionales en el exterior, entre 2011 y 2015. De ellos, cerca del 80% corresponderían específicamente a los servicios médicos. Según datos estadísticos oficiales, en 2017 Cuba habría conseguido captar 9.628 millones de dólares por este concepto.

Se trata de una importante actividad para la economía cubana, aquejada de deformaciones estructurales y sometida a una política de aislamiento y bloqueo por parte de Estados Unidos. Esos ingresos han disminuido sensiblemente tras el cierre de las misiones médicas cubanas en Brasil, Bolivia y Ecuador entre finales de 2018 y 2019.

El Departamento de Estado y otras instituciones estadounidenses afirman que las autoridades cubanas pagan a los médicos solo una pequeña parte de lo que recibe por cada uno de ellos y se apropian del resto, mientras los fuerzan a realizar trabajos indeseables. También aseguran que Cuba utiliza a los médicos como instrumentos de propaganda política. El Presidente brasileño, Jair Bolsonaro, alineado con Washington, elevó esa denuncia a la categoría de “esclavitud” y provocó una crisis en las relaciones que significó el regreso a la isla de 8.000 médicos a finales de 2018. Algo similar ocurrió en Ecuador y Bolivia. Cientos de miles de ciudadanos –la mayoría de bajos recursos– de esos países, fueron beneficiados durante años de programas de atención sanitaria mientras hubo allí gobiernos críticos a EE UU y en sintonía política con La Habana.

El Gobierno cubano defiende su derecho a percibir ingresos como por la comercialización de una parte de estos servicios, a través de contrataciones “por cuenta del Estado” dentro de un marco de economía del conocimiento, e insiste en que estas acusaciones son maniobras y campañas políticas tramadas en Washington como parte de la agenda de agresiones a Cuba que buscan debilitar el desempeño económico de la isla y, al final, el cambio de régimen.

Varios analistas independientes se inclinan por este punto de vista como Julie Feinsilver en sus obras Healing the Masses: Cuban Health Politics at Home and Abroad y Fifty Years of Cuba’s Medical Diplomacy: From Idealism to Pragmatism, Robert Huish, Clare Wenham y Hele Yaffe.

En noviembre de 2019 dos relatoras de Naciones Unidas pidieron al Gobierno cubano información sobre presuntos abusos de derechos humanos contra los médicos. Hasta donde se conoce, no ha habido respuesta de La Habana.

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Desfile militar donde se portan caricaturas del presidente Donald Trump, 1 de mayo de 2019, La Habana. Sven Creutzmann/Mambo photo/Getty Images

En los últimos dos años han venido creciendo las denuncias entre organizaciones y en ciertos medios de prensa. Generalmente se desconoce o subestima el consentimiento informado de los médicos cubanos al enrolarse en estas misiones y el fundamento redistributivo que Cuba esgrime: la monetización de los servicios médicos ha permitido, según las autoridades, mantener su sistema de salud con buenos indicadores, a pesar de que se acumulan carencias de infraestructura, equipos y medios de diagnóstico y medicamentos. Al mismo tiempo, los ingresos percibidos permitieron durante la última década aumentar salarios del personal de salud en Cuba que no participa directamente en esta exportación de servicios.

Sin embargo, la diatriba tiene origen en dos elementos difíciles de remover: por una parte. la búsqueda incesante de motivos para atacar al gobierno de Cuba desde posiciones conservadoras en Estados Unidos. Al fin y al cabo el intento normalizador de la administración Obama constituyó un breve paréntesis sin precedente en más de cinco décadas. El gobierno de Trump ha procurado desmantelar todo intento de diálogo y convivencia pacífica, como ha demostrado en los últimos cuatro años. Por otro lado, el combustible que aporta Cuba en este terreno de acusaciones es la falta de transparencia en cuanto a las condiciones de estos contratos, ingresos, motivaciones y puntos de vista del personal que participa. Algo que se puede resolver con una organizada campaña de comunicación pública, sostenida en el tiempo y alejada del uso de consignas, argumentos parciales y propagandísticos que predominan.

Seguramente el aporte de datos e informaciones más integrales sobre estos convenios generaría nuevos flancos de ataque tanto para Cuba como para los países receptores, donde los sectores de oposición y los colegios profesionales batallan, movidos por sus intereses, para dificultar o impedir las misiones médicas cubanas. Pero haciendo balance sobre la relación entre el coste y el beneficio, y dado el nuevo mapa geopolítico que se ha creado con el acceso de fuerzas conservadoras a varios gobiernos en América Latina y en el propio Estados Unidos, parece aconsejable para la isla reconsiderar estas posiciones de semiblindaje informativo.

La excesiva centralización y control de la información pública somete a los propios médicos que participan en estas misiones a un régimen de silencio y temor confundido con lealtad. Así, la mayoría de los que se atreven a expresar disconformidad, no solo con los pagos, sino también con las condiciones de trabajo o formas de dirección, lo hacen bajo condición de anonimato o una vez que han decidido abandonar las misiones. Algunos abundan en los defectos para complacer a quienes han propiciado su deserción, con fines políticos.

Los médicos cubanos son especialmente abnegados y por ello gozan de reconocimiento por parte de la población que atienden. Por lo general trabajan en condiciones difíciles en Cuba y fuera de la isla y no están remunerados como sus pares en el mundo, ni siquiera en la región. Sobre ellos pesan regulaciones y políticas discrecionales por parte de las autoridades cubanas. Por ejemplo, sobre su libertad de movimiento: se les impide o dificulta viajar por su cuenta fuera de Cuba; se les “castiga” por sus deserciones con períodos de varios años –pueden llegar hasta ocho– sin poder reingresar a su país ni siquiera como visitantes. Estas políticas están orientadas a la protección de los recursos humanos frente al acoso y la fuga de cerebros, pero contradicen estándares internacionalmente aceptados de derechos humanos.

Estas circunstancias han alimentado una percepción, sobre todo fuera de Cuba, de que buena parte de los profesionales que participan en estas misiones lo hacen por motivaciones exclusivamente económicas, por las cuales aceptan someterse a condiciones desventajosas que no controlan. El testimonio de solidaridad y orgullo de muchos médicos cubanos y de personas beneficiadas en cientos de países, agradecidas por la entrega y excelencia de la mayoría de estos profesionales, capaces de brindar servicio en lugares alejados, de difícil acceso, conviviendo con la pobreza y los riesgos de vida que abundan en esos parajes, generalmente no consigue portadas en la prensa internacional, ni en el discurso de los políticos occidentales.

 

COVID-19, varias enseñanzas

La pandemia ha reubicado forzosamente la importancia de los sistemas sanitarios y el vínculo estratégico que habrá, a partir de esta experiencia, entre la salud pública y la seguridad, la estabilidad económica y la paz global. Cuba tiene algo que aportar al respecto.

Según las estadísticas oficiales, la isla contaba en 2018 con 95.487 médicos, lo que significaba uno por cada 118 habitantes; un ratio de 84,8 por 10.000. En 2016 este ratio era de 25,9 en Estados Unidos y de 40,6 en España, según datos de la OMS. A los médicos se suman en Cuba 85.732 enfermeros y 58.793 técnicos, de los que dispone su sistema de salud.

En esas condiciones recibió el país la pandemia de la COVID-19 y se activaron protocolos de detección temprana de los casos, aun asintomáticos. El sistema de salud se movilizó, junto con la población, para establecer una vigilancia epidemiológica que algunos consideran “agresiva” y que incluye el autoaislamiento y el aislamiento institucional y territorial; el pesquisaje casa por casa para detectar personas con síntomas respiratorios o fiebre. El método permite adelantarse a la propagación reconstruyendo cadenas de contagio posible. Se retiene en centros de aislamiento a personas que pudieron haber estado expuestas a contagio y se le realizan test frecuentes.

Desde que el 11 de marzo se identificaron los primeros casos y hasta el momento (19 de mayo), se han acumulado 1.900 contagiados, 79 fallecidos (una tasa de mortalidad de 5,94%) y 1.573 recuperados. A la altura del 5 de mayo hubo más altas médicas reportadas que nuevos casos confirmados, un indicador estadístico llamativo. A partir del 13 de mayo, hasta la fecha, se han reportado seis días sin nuevos fallecimientos. Ambas tendencias, de mantenerse, auguran un control significativo de la pandemia dentro de la isla.

Otro rasgo significativo del enfrentamiento a esta crisis sanitaria global en el país es el uso de medicamentos desarrollados por Cuba para la profilaxis y terapeútica de la enfermedad. Entre los más renombrados están la Biomodulina T (inmunomodulador que estimula la producción de linfocitos T); el péptido CIGB258 (inmunomodulador, derivado de la proteína celular de respuesta al estrés, conocida como HSP60), el Surfacen (fármaco indicado para el tratamiento del distrés respiratorio agudo); el Interferón Alfa 2b Humano Recombinante (efecto antiviral). Esta gama de productos dota de gran independencia al sistema médico de la isla frente a este evento e incluso posibilita su uso de ellos fuera del país, como ha ocurrido en China desde el principio de la pandemia en Wuhan.

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edificio donde el personal médico cubano evalua a posibles pacientes de covid19 en la isla, San Jose de las Lajas, 2020. Sven Creutzmann/Mambo photo/Getty Images

Hasta el 20 de mayo se encontraba 26 brigadas médicas cubanas en 24 países integradas por 2.300 colaboradores que combaten la COVID-19. Estados como Italia, Andorra, Qatar, Suráfrica, Angola, Cabo Verde, Nicaragua, Honduras, México, Venezuela, Haití, Jamaica, Belice han recibido la ayuda médica cubana para estos fines. En general, suman 29.455 colaboradores en distintos países desde antes del inicio de la pandemia. Dieciséis de esos países solicitaron que se reforzara la presencia de los médicos cubanos para enfrentar la COVID-19.

Las singulares condiciones de organización política y económica en la isla han posibilitado que este tipo de ayuda médica, incluya o no la comercialización de los servicios, se comprenda casi como una extensión de los servicios de salud nacionales hacia el mundo.

Cuba ha demostrado, otra vez, saber sacar provecho de la experiencia acumulada por decenas de miles de profesionales de la salud que han participado en misiones de este tipo en varios países y continentes para combatir enfermedades raras y en entornos adversos y de bajos ingresos.

Es previsible que en los próximos meses el país incremente su presencia en diversas naciones que enfrentan esta pandemia, mientras mantiene su patio cubierto y protegido.

Además de los resultados en vidas salvadas, significará para Cuba en algunos casos una oportunidad de incrementar sus ingresos económicos. En otros, será, sobre todo, un nuevo impulso de su diplomacia médica que tanto rédito político le ha ganado durante décadas. Al tener algo que aportar, y que sea tan valioso como es el reforzamiento a la atención médica local en condiciones de sistemas sanitarios saturados o colapsados, sobrepasados por el rigor de esta nueva enfermedad, es muy probable que la isla obtenga muchas nuevas ventanas de negociación para diversos asuntos en el terreno diplomático.

La administración Trump, de cara a las elecciones de noviembre, tratará de seguir complaciendo las expectativas del voto cubano-americano de Florida, estado donde el líder del Partido Republicano ganó en 2016 y cuyos votos electorales ahora necesita asegurar nuevamente. La alineación de la parte más ranciamente anticastrista del exilio cubano con el reforzamiento de las sanciones contra La Habana, realimentará el punto de vista que ha mantenido el Ejecutivo.

El tema de las misiones médicas cubanas, la participación en el enfrentamiento internacional de la COVID-19, seguirá siendo diana de ataques contra La Habana y eventualmente contra los países beneficiarios. El encono probablemente crezca en la medida en que más se agraven las condiciones de la pandemia a nivel internacional y más se alarguen sus consecuencias colaterales.

Después de noviembre ese escenario se verá aún más intensificado de resultar reelegido Trump. Si, en cambio, el antiguo vicepresidente de Barack Obama, Joe Biden, llegase a la Casa Blanca, podrían abrirse nuevos horizontes para la cooperación bilateral y multilateral en los que Cuba y EE UU vuelvan a verse como colegas luchando codo a codo por la salud global en tiempos de pandemia. Las oportunidades que podrían definirse en ese camino serían de gran valor para la comunidad internacional.